探亲旅游保险如何顺利理赔?

 

如何顺利理赔?

在您为家人或朋友购买临时医疗保险时,我们希望的是大家一切顺利,不会发生疾病或意外的情况。如果发生了疾病或意外,我们希望的是能够第一时间帮助您,以便让就医和理赔的过程更为顺畅。我们的服务并不是在出单以后结束了,而是刚刚开始,理赔始终是加拿大旅游保险在线工作的重中之重。(本文是综合性地归纳了所有计划的一些共同点,具体每个计划的要求请查阅各计划详细的承保条例)

 

 

正确理解临时医疗保险

访加旅游保险、留学生医疗保险和加拿大人外出保险都属于临时医疗保险的范围,与加拿大居民所在各省的医疗保险有很大的不同。临时医疗保险属于商业保险,原则上在购买时就知道一定会发生的费用,一般临时医疗保单是不会承担的(注:留学生保险有承担体检、配眼镜等内容,详情请查阅不同计划的具体规定)。

 

临时医疗保险承保疾病的范围,应该把握以下几个关键点

一、承保旧病(Pre-existing Conditions)的条件。首先要求在保单生效前一段时间内旧病稳定,有的公司要求保单生效前120天内稳定(比如Berkley、RSA、TIC等公司),有的公司要求保单生效前180天内稳定(比如21世纪、GMS); 稳定的条件是:症状没有加重(没有出现新的症状、原有症状无加重或发生更加频繁)、用药量没有改变、没有改变治疗方法和没有因为这个病住过院或看过专科医生。

符合以上旧病稳定的条件,而且您购买的是承保稳定旧病的计划,那么,在保单生效以后旧病本身加重 或 与旧病有关的疾病是在承保范围内的。当然,如果旧病在保单生效期间反反复复发作,保险公司不会再承担相关的费用。另外,日常用药日常体检的费用不在保单的承保范围内。

如果在有旧病情况下,没有选择承保旧病的计划,那么,旧病本身及与旧病直接间接相关的疾病均不在承保范围内。比如,承保人有高血压、糖尿病等,在没有承保旧病的情况下发生了脑血管意外(脑溢血或脑梗塞),因为脑血管意外和高血压糖尿病等疾病直接相关,所以,保险公司有权不支付相关医疗费用。这是我们需要特别注意的一点。

很多计划在某一年龄以前保旧病和不保旧病的计划价格是一样的。比如TIC JF Optimum Plus在70岁以前保旧病和不保旧病的价格是一样的,所以在我们的网站上您可以看到,比如TIC JF Optimum Plus70岁以前只有一个价格;而70岁后有保旧病和不保旧病两个价格可以选择。

 

二、3个原则:突发的、急性的和不可预期的。符合这3个原则的疾病和意外情况是在理赔范围内的。那么,日常体检、疫苗的费用,在临时医疗保险中基本不会承担。

另一方面,小的疾病,比如感冒、发烧、过敏等等,符合上述三原则,同样是可以承保相关医疗费用的。当然,如果没有那么紧急,应该首先选择看家庭医生或Walk-in Clinic;这样可以避免承保人在急诊室等候过长的时间,另外也可以避免不必要的费用。

 

三、正确理解等待期。如果来加拿大后购买旅游保险 或者 在来加拿大前购买,但生效日设定为来加拿大后,那么,都会有等待期的问题。每个计划对等待期的规定不尽相同,比如JF OPTIMUM PLUS计划规定,如果来加拿大一个月内购买有48小时的等待期,来加拿大一个月以后购买有7天的等待期,如果年龄超过85岁来加拿大后购买,有15天等待期

等待期是从保单生效以后开始计算。因为是来加拿大以后购买旅游保险,保险公司担心是因为承保人有看病的需要才购买的,所以一般规定在在等待期内生的疾病不在承保范围内,而发生意外的情况是可承保的(注:GMS访加保单7天等待期内,疾病和意外均不在承保范围内)。

所以,我们建议探亲的父母,最好在他们行程已定,购买了机票以后,即为他们购买医疗保险,并且指定来加拿大当天生效,这样就没有等待期的问题,如果飞机上有问题,下了飞机既可以去看病。

 

四、不要同一时间段购买两份旅游保险,因为每个公司在承保条例中都会规定自己不是第一责任人,从而为理赔带来困难。

五、每个计划都有承保资格和免陪条款,除注意以上几点外,还需阅读一下所购买计划的承保资格和免陪的条款。

 

看病就医过程中程序上的要求

如果您有看病的意向,最好事先和我们沟通。和我们沟通的目的,是可以通过我们专业的知识,及时提醒您看病、理赔过程中的注意事项,为成功理赔奠定良好基础。保险公司在承保人看病过程中,都会有要求承保人对某些特定事项报告或需要保险公司批准的要求,最常见的有以下几个方面:

一、医生认为需要做的相关检查,如X光或实验室检查(血、尿或大便的检查),不需要保险公司批准(Manulife要求看病前,均须报告);除此以外的检查,比如B超、CT、MRI或心电图等,事先需要得到保险公司的批准。在住院或急诊室现场做的检查则不在此限制之列。自行决定进行的检查和项目,保险公司有权不支付相关医疗费用。

二、住院的情况,必须在住院或急诊后24小时内报告给保险公司。在承保人住院的情况下,一般会发生比较大的医疗费用,保险公司接到报告以后,会及时和医院沟通了解病人的疾病和治疗的情况。另外,在住院的情况下,承保人有新的情况出现,比如病情的加重或有手术的要求,都应该及时和保险公司沟通。

三、看专科医生,如果家庭医生推荐看专科医生,需要事先得到保险公司的同意。

 

理赔过程中相关资料表格准备

一、在就医的过程中,请注意保管好您支付费用的收据和账单等原始单据。向医生索要医生报告或医生的notes,向医生说明这是临时医疗保险索赔要求的文件。最好当场索要医生的诊断治疗证明原件(Doctor Notes / Doctor Report),这是理赔的重要文件之一。如果过后再要,有的诊所会额外收费,这个费用保险公司是不承担的。一般情况下,看完病当场问医生索取文件,通常不会收取费用;

二、承保人需要收集的理赔所需文件:

  1. 病历记录/诊疗记录 (Doctor Report/Doctor Note):记录了医生询问病人情况的交谈内容
  2. 处方药回执单(Official Receipt of Prescription Drugs):在承保人把处方交给药房的时候,药房会给您这份文件,上面清楚记录了药名,药价,以及要量
  3. 检查结果(Test Result)
  4. 专科医生推荐信(Referral Letter)(在被推荐看专科医生的情况下)
  5. 门诊费用收据 (Receipt of Doctor Fee)

 

三、提示:在看病和检查过程中,应及时索要上述理赔所需的文件。如果在理赔过程中,保险公司发现资料不齐全,会要求承保人提供,这样就会延长理赔的时间;

四、在疾病稳定,不会再发生费用的情况下,及时填写理赔表格。可以将理赔表格、账单收据扫描给我们,我们替您把关以后,再将理赔表和相关收据、账单和医生的报告原件直接寄到保险公司。在寄出前,请保留一套所寄材料的复印件,以便查询。

五、保险公司理赔时间为4-6周,理赔金额小过程会比较短,金额大则时间相对会比较长。如果四周左右没有消息,可以告知我们,以便查询理赔状态。理赔完成后,您支付过的收据会给您寄支票,您还没有付的账单保险公司会直接寄支票到医院。

 

办理理赔可分两种情况 :

  • 第一种情况,在医生诊所或医院急诊处就诊。这种情况须先自付所有的费用,保留好所有的收据,收集医生的诊断治疗证明原件,填写理赔表格,寄给相关的公司理赔(参看上面的内容:理赔过程中相关资料表格准备)。
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  • 第二种情况,如要留住医院,需立即致电保险公司,报告承保人的姓名、保单号、所住医院,保险公司将直接与医院联络支付有关的医疗费用。
  1. 医院急诊处就诊,通常会要求马上支付几百加币的急诊费,承保人需要保留好所有的收据正本;最好当场索要医生的诊断治疗证明原件(Doctor Notes / Doctor Report),这是理赔的重要文件之一。如果过后再要,有的医院会额外收费;

  2. 建议携带旅游医疗保险单, 或记下保险单号码,以备和保险公司联系。如果情况紧急,可以联系我们,我们会为您查询保单号码;

  3. 如果需要住院(Admission)或者进行手术,请立即致电保险公司进行报备,必须在住院或急诊后24小时内报告给保险公司,保险公司24小时/7天提供服务。报告承保人的姓名、保单号、所住医院;

  4. 保险公司的电话号码在发给您的电子保单email中的policy wording里,如果您找不到号码,可以联系我们,我们会为您提供准确的电话号码;

  5. 保险公司接到报告以后,会在电话里详细询问承保人的情况,并和医院沟通了解病人的疾病和治疗情况。在承保人住院的情况下,一般会发生比较大的医疗费用,保险公司通常会与医院达成直接付款协议(Direct Billing)。但是如果医院不愿意达成直接付款协议,请承保人参照门诊理赔流程,收集所有的文件(最重要的是病历记录/诊疗记录),以备理赔之需;

  6. 医生认为需要做的相关检查,在住院或急诊室现场做,不需要保险公司批准。如果过后到医院以外做B超、CT、MRI 等影像学检查则需要保险公司批准;

  7. 在住院期间,承保人有新的情况出现,比如病情的加重或有手术的要求,都应该及时和保险公司沟通;

 

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